כאוס במערכת הבריאות

הינה סיפור עם מוסר השכל,

נידרשתי לקבל זריקת חיסון נגד פוליו. כיוון שאני מבוטח בקופ"ח מכבי חשבתי שאפשר לקבל בה את השירות. קבעתי תור אצל האחיות ואחרי שלושה ימים הגעתי לחדר האחיות לקבל את החיסון. הסתבר שבמכבי לא נותנים חיסון. האחות הייתה מאד משתפת פעולה, התקשרה למשרד הבריאות וממנו קיבלה תשובה ששלחה אותי לקבוע תור במרפאת מטיילים.לאחר כמה ימים הצלחתי לקבוע תור בבלינסון ביום ראשון בשעה 16:40. חניתי את מכוניתי במגרש החניה שליד בית החולים בשעה 4:27. לקח לי רבע שעה למצוא איפה נמצאת מרפאת המטיילים (כידוע בבילנסון השילוט לא נועד למטופלים). כשהגעתי לפקידת הקבלה היא אמרה לי שטוב שקבעתי תור מראש ושמספרי בתור הוא 30. זה לקח 45 שניות. היה עומס גדול. חיכיתי בחדר ההמתנה עד שמספרי יוכרז. זה לקח יותר משעה. תוך כדי ניסיתי להבין את סדר הקריאה לחדרים – לא היה קשר בין המספר של האיש למקומו בזמני הקריאות. כשניכנסתי לאחר שעה לחדר האחות ואמרתי לה שאני צריך זריקת חיסון לפוליו היא אמרה לי בסדר. יקראו לך לקופה לשלם. זה לקח 30 שניות. חיכיתי שיקראו לי לשלם. אחרי חצי שעה קראו לי לשלם. זה לקח 20 שניות. אמרו לי לחכות שיקראו לי לקבל את הזריקה.

אני יועץ ארגוני. פתאום נזכרתי מה אני אומר לסטודנטים שלי – שכל חוויה ארגונית היא כלי לאבחון. חשבתי מה קורה פה? עלה בדעתי שאני בקבוק של קוקה קולה בקו מילוי בקבוקים. אני על המסוע, מידי פעם מישהו עושה בי משהו, ממלא אותי, מדביק עלי מדבקה, אוטם אותי בפקק, אורז אותי. רוב הזמן לא קורה לי כלום.

בשעה 19:00 התיאשתי (בפירסומים כתוב שהמרפאה פתוחה עד 6 בערב). ניגשתי לחלון ושאלתי מה קורה ומתי יגיע תורי. שאלתי איך זה שלמרות שקבעתי תור ל-4:40 עד 7 בערב לא קיבלתי את הזריקה. אמרו לי תדבר עם הרופאה האחראית. תוך כדי כך הרמקול הזמין אותי להכנס לחדר הרופאה. קבלתי זריקה וחתמו לי בפנקס החיסונים. זה לקח 30 שניות. לא הלכתי להתלונן אצל הרופאה האחראית.

קבלתי טיפול של 4 דקות שנמשך על פני שעתיים וחצי.

מנקודת המבט של המטופל המערכת ניראית כאוטית לחלוטין. אך גם מנקודת המבט של המממן- משלם המיסים, המערכת לא ניראית כמי שתעמוד בעומס הכלכלי עוד זמן ארוך.

למה זה צריך להיות כך?

מערכת הבריאות (השילוב שבין בתי החולים, קופות החולים ומשרד הבריאות) כאילו מתוכננת להיות התנגשות קבועה בין מערכות שכל אחת מהן מתפקדת הכי טוב שהיא יכולה. למה המצבור של הרצון הטוב מביא תוצאה כל-כך בינונית?

אחד, בגלל שמדובר במערכת רפואית . מערכת כזאת מבוססת על התמחות שכתוצאה ממנה רופאים יודעים יותר ויותר על פחות ופחות. כיום מומחה יחיד לא יכול לפתור בעיה רפואית הוליסטית, לשם כך הוא צריך תיאום עם מומחים נוספים. לפי הדוגמה שבה נתקלתי, תהליך התיאום והשילוב המרכזי הוא תוכנת המחשב. זו מתאמת בין בעלי המקצוע בתוך הארגון וגם בין הארגונים.

אפשרות אחת אם כן להסבר שזה לא עובד היא בגלל בעיות בתהליך. בעיית התיאום והשילוב חוצה את כל המערכת מרמת משרד הבריאות ועד רמת האחות והרופא במרפאה. כל אחד בנפרד עושה הכי טוב שהוא יכול אבל אין תיאום ושילוביות בין המאמצים הכנים לעשות טוב (תופעה פרקטלית).

שתיים, העקרון של התמחות הוא עקרון 'מקודש' כלומר הוא אבן יסוד בתרבות הארגונית. אחות יכולה גם לודא שצריך זריקה וגם לתת אותה בהוראת רופא וגם לגבות את התשלום. אבל תרבות המומחיות והאינטיליגנציה המחשובית (ואולי גם חוסר האמון הטבוע במערכת) 'מכריחים' לפצל גם במקום שלא מוכרחים. כלומר, התרבות הארגונית מחזקת התמחות ופיצול אך לא תיאום ושילוב.

שלוש, הלחץ הכלכלי (שהוא גם נגזרת של התמחות הולכת וגוברת ועימה טכנולוגיה יקרה יותר ויותר) והצורך ביעילות מערכתית מכתיב גישה ייצורית לפיה מה שחשוב הוא האופן שבו מתפקדת המערכת, לא מה מקבל הצרכן. הגישה השירותית נמצאת רק בפרטים (כל המפגשים עם האחיות, הפקידות והרופאים היו שירותיות באופן יוצא מן הכלל) אך לא במערכת. כלומר, ברמת הרכיב ישנה מקסימיזציה של השירות אך זו איננה מביאה לאופטימיזציה של השירות ברמה המערכתית הכוללת. האם מערכת ממוקדת שירות יותר יקרה להפעלה מאשר מערכת ממוקדת יעילות תפעולית? האם אפשר לתכנן מערכת עם שורת הצלחה כפולה - גם כלכלית וגם שירותית (כמו חברות הסוללר או הבנקאות)? ברור שברמת תוכנת המחשב זה אפשרי – אז כניראה אף אחד לא ביקש מהמתכנן לתכנת אלגוריתם עם פונקציית תועלת כפולה.

רביעית, קיימת סתירה פנימית בין מבנה התשלומים להפעלת המערכת (pay for service) לבין צורת המימון שלה (מיסים ממשלתיים וביטוחים משלימים). התשלומים (התשומות) בין הקופות לבין בתי החולים ותשלומי משרד הבריאות מבוססים על תעריפים של פעולות ('מחיר מיטה'). מקבלי השירות (התפוקות) משלמים מס מתוך המשכורת או באמצעות ביטוח נוסף ('מס גולגולת') - שאינם מבוססים על פעולות או שירותים ברי מדידה. הלקוח לא יודע על מה הוא משלם ואיננו יודע את הערך הכלכלי של הטיפול שהוא מקבל. מנגנון ההנעה והתיעדוף של כל יחיד לא יכול לעבוד כך במצטבר, כי אין מנגנון סגור של עלות-תועלת. בראייה מערכתית ישנו כאן פער בלתי אפשרי בין מודל התשומות למודל התפוקות.

חמישית. מי אחראי לבריאותו של היחיד? במבנה מערכתי כל –כך מורכב, למעשה היחיד הוא היחיד שיכול לדאוג לבריאותו. אולם, אין לו את הכישורים לכך והוא תלוי בבעלי המקצוע. במערכת הבריאות בכללה אין גורם שהוא הכתובת המלאה והשלמה לבעיות הבריאות של היחיד – אין one-stop-shop. כך, נטל התיאום בין תתי-המערכות השונות כדי שיתפקדו בשילוביות לטובתו של מטופל מסויים נופל בחלקו של המטופל עצמו. האם יש סיכוי למבנה כזה שבו מנגנון התיאום והשילוב בין חלקי המערכת השונים ייעשה ב'מיקור חוץ' ע"י המטופל עצמו?

לסיכום, הבעיה לא נמצאת במערכת שבין רופא לרופא (או רופא ואחות) או במרחב שבין רופא למטופל שלו. שורש הבעיה הוא במנגנוני התיאום והשילוב בין רכיבי המערכת השונים לכל אורכה של השרשת של הטיפול הרפואי. מערכת מנגנוני התיאום הללו נמצאת על סף כאוס. אם היא תגיע אליו- היא תקרוס. אצל רבים ישנה תחושה שאנחנו מאד קרובים לנקודת השבר הזאת.

איך אפשר לנהל מערכת כל-כך מורכבת עם תרבות חזקה של התמחות באופן גם יעיל כלכלית וגם שירותי למטופל?

כיוון שמערכת הבריאות איננה יכולה לפעול על פי העקרונות של שוק חופשי והיד הנעלמה לא תסדיר אותו, כמה שינויים יסודיים יכולים לתרום להיפוך המגמה:

האחד, יצירת כתובת שהיא בעלת האחריות השלמה לתת למטופל את הפתרון הכולל לבעיותיו הרפואיות (מי שחושב שרופא המשפחה הוא כזה – לא מבין איך המערכת עובדת)

השני, לעצב מערכת בעלת מבנה ארגוני לוגי מבוסס שירות ללקוח סופי ('מנהל לקוח') שבו הסמכויות של הגופים השונים תואמות טוב יותר את האחריות שלהן.

השלישי,ליצור הלימה בין מודלי התיגמול השונים שמפעילים את מקבלי ההחלטות במרכיבי המערכת השונים

הרביעי, ליצור מודל תשלומים שבו המטופל רואה את הקשר בין מה שהוא משלם לתוצאה הטיפולית שהוא מקבל (pay-4-preformance).

חמישי, אפשר להמשיך לסמוך על עובדי המערכת שכל אחד מהם ימשיך לעשות הכי טוב שהוא יכול.

לא צריך להיות ספק שגם אם לא יקרה כלום, הרופאים, האחיות והצוות המינהלי ימשיכו לעשות את עבודת המקצועית והמסורה ככל שיוכלו. כיוון ההתפתחות הנוכחי של מערכת הבריאות בכללה הוא לקריסה בלי קשר למה שכל יחיד יעשה בנפרד.